Les mécanismes de l’effet placebo
John M. Kelley, professeur de psychologie à Endicott College et enseignant à la faculté de médecine de l’Université Harvard (HMS), est directeur adjoint du programme de recherche sur les placebos au Centre médical Beth Israel Deaconess de Boston.
Ted J. KAPTCHUK et John M. KELLEY | 29/10/2013
John M. Kelley, professeur de psychologie à Endicott College et enseignant à la faculté de médecine de l’Université Harvard (HMS), est directeur adjoint du programme de recherche sur les placebos au Centre médical Beth Israel Deaconess de Boston.
Pour de nombreux chercheurs en médecine et passionnés de science, l’effet placebo est l’un des plus troublants qui soit. Comment une pilule de sucre inerte peut-elle avoir une action thérapeutique ? Pour répondre à cette question, il faut comprendre le contexte entourant les traitements médicaux – l’environnement dans lequel les symboles et les rituels des soins s’associent aux fortes réactions émotionnelles qui se produisent lors de la rencontre entre soignant et soigné. La confiance, l’empathie, l’espoir, la peur, l’appréhension et l’incertitude sont des sentiments qui ne doivent pas être sous-estimés dans la rencontre thérapeutique.
En utilisant des pilules de sucre, des injections de solution saline et même des simulacres d’intervention chirurgicale, la recherche sur l’effet placebo dissocie la prestation de soins des effets directs de procédures médicales ou de médicaments réels. De récentes recherches sur l’effet placebo ont démontré que la seule rencontre clinique – sans prestation de « vrai » traitement – peut alléger la douleur, améliorer le sommeil, soulager la dépression et diminuer les symptômes d’un large éventail de pathologies, dont le syndrome du côlon irritable, l’asthme, la maladie de Parkinson, les troubles cardiaques et la migraine.
En utilisant des pilules de sucre, des injections de solution saline et même des simulacres d’intervention chirurgicale, la recherche sur l’effet placebo dissocie la prestation de soins des effets directs de procédures médicales ou de médicaments réels. De récentes recherches sur l’effet placebo ont démontré que la seule rencontre clinique – sans prestation de « vrai » traitement – peut alléger la douleur, améliorer le sommeil, soulager la dépression et diminuer les symptômes d’un large éventail de pathologies, dont le syndrome du côlon irritable, l’asthme, la maladie de Parkinson, les troubles cardiaques et la migraine.
Les placebos influent surtout sur l’évaluation que font les patients de leur état de santé. Ils ne peuvent réduire une tumeur ; mais ils peuvent aider les malades à moins ressentir la fatigue, les nausées, la douleur et l’anxiété liées au cancer et à son traitement. Ils ne peuvent abaisser le taux de cholestérol ou la tension artérielle, mais ont la capacité de modifier suffisamment l’humeur ou la douleur pour induire un mode de vie plus sain.
Les placebos peuvent se comporter comme des médicaments ; et l’effet placebo a également le pouvoir de rendre les médicaments plus efficaces. Des recherches ont montré que différents éléments de l’effet placebo – par exemple, tout le matériel des soins (pilules et seringues) et la relation soignant-soigné – peuvent être progressivement augmenté de manière analogue à la dépendance à la dose thérapeutique (plus forte est la dose, plus l’effet est marqué).
En fait, il a été démontré que ces différents éléments multiplient l’efficacité de plusieurs médicaments puissants. Par exemple, lorsque de la morphine est injectée sous les yeux du patient, son effet est nettement plus marqué que lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse sans que le patient le sache.
Plusieurs mécanismes psychosociaux sont impliqués dans la réaction au placebo. Un espoir plus grand, des attentes positives et une anxiété moindre peuvent modifier l’état d’esprit qui guide la manière dont les patients réagissent à des sensations nocives. Des expériences ont montré que le soutien et l’empathie démontrés par un médecin attentionné sont capables d’améliorer le résultat clinique. Il a en fait été prouvé que les indices et symboles perçus de manière inconsciente – la blouse blanche ou le diplôme de médecin affiché au mur – peuvent « préparer » le patient à ressentir une amélioration.
On a pensé jusqu’à récemment que pour agir, les pilules placebos reposaient sur la dissimulation et la tromperie. Le patient devait croire que le traitement était « réel » pour que le placebo agisse. Mais des recherches inédites ont confirmé une amélioration clinique potentielle considérable, même si les patients sont informés du fait qu’ils ingèrent une substance inactive, laissant à penser que la simple mise en œuvre d’un rituel de traitement peut, comme les attentes conscientes, avoir une influence considérable.
Il semble en fait que le pouvoir de l’imagination ait une base neurobiologique. Des données récentes montrent que lorsque les placebos ont un effet salvateur, ils activent les mêmes voies neurologiques que les médicaments actifs. Par exemple, lorsque les patients éprouvent une réduction de la douleur grâce à un placebo, leur cerveau libère des opioïdes endogènes et/ou active les récepteurs CB1 des cannabinoïdes – les mêmes mécanismes qui entrent en jeu dans le traitement de la douleur par voie pharmaceutique.
De même, des recherches en neuro-imagerie montrent qu’un traitement par placebo active des structures spécifiques du cerveau, notamment le cortex préfrontal et la partie rostrale-ventrale du cortex cingulaire antérieur. Des expériences avec des patients atteints de la maladie de Parkinson ont révélé qu’un traitement par placebo libère de la dopamine endogène dans la région des corps striés. Des recherches pilotes intéressantes laissent en outre penser que des facteurs génétiques prédisposent certains individus à mieux réagir aux placebos.
L’effet placebo n’est pas toujours bénéfique. Il a un alter ego néfaste appelé l’effet nocebo. Alors que les placebos sont biologiquement inertes, jusqu’à 26 % des patients ayant reçu un placebo arrêtent les essais cliniques à la suite d’effets secondaires insupportables, qui sont en général les mêmes que les effets secondaires éventuels du médicament testé. Par exemple, dans le cas d’essais d’un médicament contre la migraine dont le principe actif est un anticonvulsivant, l’effet nocebo (l’effet secondaire du placebo) aura trait de manière disproportionnée à l’anorexie ou à la mémoire ; si le principe actif est un anti-inflammatoire non stéroïdien, l’effet nocebo se manifestera plus par des symptômes gastro-intestinaux et la soif.
Ces expériences soulignent l’importance des effets placebo dans la mise au point de nouveaux médicaments. Pour autoriser la mise sur le marché d’un nouveau médicament, la Food and Drug Administration américaine exige que les essais cliniques de molécules thérapeutiques se fassent en « double aveugle » contre placebo et que le médicament prouve sa supériorité sur le traitement placebo. Mais des données montrent que pour certaines pathologies, l’effet placebo a gagné en importance au cours des dernières décennies. Cette évolution pose des défis de taille pour établir clairement l’action du médicament par rapport au placebo.
Elle souligne également un point fondamental : dans notre précipitation à adopter des solutions médicales hautement technologiques, nous avons tendance à oublier le potentiel énorme de guérison lié à une relation thérapeutique de qualité. Les recherches sur l’effet placebo ont démontré que le contexte dans lequel se déroule le traitement, tout comme la relation soignant-soigné recèlent un potentiel considérable en termes de l’amélioration de l’état de santé.
Nous devons encore approfondir nos connaissances sur le pouvoir et les limites de l’effet placebo. Nous devons également apprendre comment traduire ces connaissances scientifiques en des méthodes éthiques, efficaces et utilisables par les médecins pour améliorer l’état de santé de leurs patients. Et nous devons en savoir plus sur l’effet placebo lors d’essais cliniques. En résumé, nous devons cesser de penser en termes de « l’art de la médecine » et commencer à explorer une nouvelle science de la guérison.
© Project Syndicate 2013. Traduit de l’anglais par Julia Gallin.
Les placebos peuvent se comporter comme des médicaments ; et l’effet placebo a également le pouvoir de rendre les médicaments plus efficaces. Des recherches ont montré que différents éléments de l’effet placebo – par exemple, tout le matériel des soins (pilules et seringues) et la relation soignant-soigné – peuvent être progressivement augmenté de manière analogue à la dépendance à la dose thérapeutique (plus forte est la dose, plus l’effet est marqué).
En fait, il a été démontré que ces différents éléments multiplient l’efficacité de plusieurs médicaments puissants. Par exemple, lorsque de la morphine est injectée sous les yeux du patient, son effet est nettement plus marqué que lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse sans que le patient le sache.
Plusieurs mécanismes psychosociaux sont impliqués dans la réaction au placebo. Un espoir plus grand, des attentes positives et une anxiété moindre peuvent modifier l’état d’esprit qui guide la manière dont les patients réagissent à des sensations nocives. Des expériences ont montré que le soutien et l’empathie démontrés par un médecin attentionné sont capables d’améliorer le résultat clinique. Il a en fait été prouvé que les indices et symboles perçus de manière inconsciente – la blouse blanche ou le diplôme de médecin affiché au mur – peuvent « préparer » le patient à ressentir une amélioration.
On a pensé jusqu’à récemment que pour agir, les pilules placebos reposaient sur la dissimulation et la tromperie. Le patient devait croire que le traitement était « réel » pour que le placebo agisse. Mais des recherches inédites ont confirmé une amélioration clinique potentielle considérable, même si les patients sont informés du fait qu’ils ingèrent une substance inactive, laissant à penser que la simple mise en œuvre d’un rituel de traitement peut, comme les attentes conscientes, avoir une influence considérable.
Il semble en fait que le pouvoir de l’imagination ait une base neurobiologique. Des données récentes montrent que lorsque les placebos ont un effet salvateur, ils activent les mêmes voies neurologiques que les médicaments actifs. Par exemple, lorsque les patients éprouvent une réduction de la douleur grâce à un placebo, leur cerveau libère des opioïdes endogènes et/ou active les récepteurs CB1 des cannabinoïdes – les mêmes mécanismes qui entrent en jeu dans le traitement de la douleur par voie pharmaceutique.
De même, des recherches en neuro-imagerie montrent qu’un traitement par placebo active des structures spécifiques du cerveau, notamment le cortex préfrontal et la partie rostrale-ventrale du cortex cingulaire antérieur. Des expériences avec des patients atteints de la maladie de Parkinson ont révélé qu’un traitement par placebo libère de la dopamine endogène dans la région des corps striés. Des recherches pilotes intéressantes laissent en outre penser que des facteurs génétiques prédisposent certains individus à mieux réagir aux placebos.
L’effet placebo n’est pas toujours bénéfique. Il a un alter ego néfaste appelé l’effet nocebo. Alors que les placebos sont biologiquement inertes, jusqu’à 26 % des patients ayant reçu un placebo arrêtent les essais cliniques à la suite d’effets secondaires insupportables, qui sont en général les mêmes que les effets secondaires éventuels du médicament testé. Par exemple, dans le cas d’essais d’un médicament contre la migraine dont le principe actif est un anticonvulsivant, l’effet nocebo (l’effet secondaire du placebo) aura trait de manière disproportionnée à l’anorexie ou à la mémoire ; si le principe actif est un anti-inflammatoire non stéroïdien, l’effet nocebo se manifestera plus par des symptômes gastro-intestinaux et la soif.
Ces expériences soulignent l’importance des effets placebo dans la mise au point de nouveaux médicaments. Pour autoriser la mise sur le marché d’un nouveau médicament, la Food and Drug Administration américaine exige que les essais cliniques de molécules thérapeutiques se fassent en « double aveugle » contre placebo et que le médicament prouve sa supériorité sur le traitement placebo. Mais des données montrent que pour certaines pathologies, l’effet placebo a gagné en importance au cours des dernières décennies. Cette évolution pose des défis de taille pour établir clairement l’action du médicament par rapport au placebo.
Elle souligne également un point fondamental : dans notre précipitation à adopter des solutions médicales hautement technologiques, nous avons tendance à oublier le potentiel énorme de guérison lié à une relation thérapeutique de qualité. Les recherches sur l’effet placebo ont démontré que le contexte dans lequel se déroule le traitement, tout comme la relation soignant-soigné recèlent un potentiel considérable en termes de l’amélioration de l’état de santé.
Nous devons encore approfondir nos connaissances sur le pouvoir et les limites de l’effet placebo. Nous devons également apprendre comment traduire ces connaissances scientifiques en des méthodes éthiques, efficaces et utilisables par les médecins pour améliorer l’état de santé de leurs patients. Et nous devons en savoir plus sur l’effet placebo lors d’essais cliniques. En résumé, nous devons cesser de penser en termes de « l’art de la médecine » et commencer à explorer une nouvelle science de la guérison.
© Project Syndicate 2013. Traduit de l’anglais par Julia Gallin.
