Santé publique
L’obésité, une « maladie de civilisation » qui affecte les plus pauvres
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Le surpoids tue : plus de deux millions de personnes en meurent chaque année sur terre. Et le nombre de malades croît sans cesse : près de 1,5 milliard de personnes sont en surcharge pondérale à travers le monde. Les populations pauvres des pays riches sont les premières touchées. En France, on compte deux fois plus d’obèses chez les ouvriers que chez les cadres ! En cause : une alimentation trop riche, un manque chronique d’activité physique, mais également la nourriture industrielle low cost et les polluants chimiques. Enquête sur un sujet dont les politiques tardent à s’emparer.
Sept millions de personnes sont obèses en France, soit deux fois plus qu’il y a quinze ans. Mais alors qu’autrefois, le surpoids était le privilège des gens fortunés, nous sommes aujourd’hui dans la situation inverse : « Le tour de taille des individus augmente avec les difficultés financières déclarées », note la dernière enquête nationale sur l’obésité et le surpoids (Obepi) [1]. Profession, niveau d’éducation et revenus influent fortement sur la prévalence de l’obésité. 16,7 % des ouvriers sont touchés contre 8,7% des cadres supérieurs. « La carte du chômage et celle de l’obésité sont très semblables », insiste Marie Citrini, secrétaire générale du collectif national des associations d’obèses (Cnao). En métropole, le Nord est la région à la plus forte prévalence d’obésité (21,3%), suivie par le Bassin parisien (17,8%) et l’Est (17,1%). Les garçons et les filles appartenant aux groupes socioéconomiques les plus pauvres ont une probabilité d’obésité plus de deux fois supérieure aux enfants les plus riches, note de son côté l’OCDE. Les départements d’outre-mer, où le PIB par habitant est plus faible qu’en métropole enregistrent des taux d’obésité encore plus élevés.
Comment expliquer ces disparités ? « Les plus diplômés sont ceux qui ont l’alimentation la plus saine (avec plus de fruits et légumes, des apports plus élevés en nutriments, des meilleurs indices alimentaires...) parce que ce sont ceux qui s’intéressent le plus aux liens entre nutrition et santé », relevait une étude du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Crédoc). « La fragilité économique ne favorise pas une bonne consommation alimentaire », rappelle de son côté Marie Citrini. « Quand on a 50 euros en poche pour faire les courses, on compense les jouets que l’on ne peut pas acheter par l’achat de boissons sucrées, de frites, de pizzas. Parce que l’on veut faire plaisir à ses enfants et que ces plaisirs là ne coûtent pas très cher. »
L’obésité entraîne par ailleurs des problèmes au niveau de l’ossature et des articulations. Elle provoque une fatigue chronique et complique la vie quotidienne : nos trains, bus, avions et chaises de restaurants étant rarement « sur mesure » pour ne prendre que quelques exemples. « Être obèse confronte à d’importantes difficultés sociales, ajoute Marie Citrini. Ces personnes sont perçues comme incapables de se discipliner vis-à-vis de leur alimentation ou de leur activité physique. Il est notoirement plus difficile de trouver du travail quand on est obèse. Les employeurs pensent qu’on va tout le temps être arrêté. »
Pour les enfants, la vie n’est pas simple non plus : souvent ostracisés, « ils ont d’importants soucis psychologiques, et souffrent d’une mésestime d’eux-mêmes », souligne Amine Arsan, pédiatre et président du réseau de prévention et prise en charge de l’obésité pédiatrique en Ile-de-France (Repop IdF). Associée à un risque accru de décès prématuré et d’incapacité à l’âge adulte, l’obésité entraîne aussi chez l’enfant des difficultés respiratoires, un risque accru de fracture, une hypertension artérielle, l’apparition des premiers marqueurs de maladie cardiovasculaire et une résistance à l’insuline, souvent annonciatrice de diabète.
« On a par exemple une profusion d’oméga 6 au détriment des oméga 3, cellules graisseuses qui ont de puissantes fonctions anti-inflammatoires », détaille l’agronome. Toutes les plantes hyper-productives – maïs, soja, palme – que l’on met dans les auges des poules, vaches et cochons sont riches en oméga 6 et pauvres en oméga 3. « Alors que le rapport préconisé pour être en bonne santé, c’est cinq omégas 6 pour un oméga 3, nous sommes en moyenne à quinze pour un. Et la différence est parfois beaucoup plus élevée ! »
Depuis 2001, le politique tente, via le programme national nutrition santé (PNNS), de faire cohabiter la santé publique avec le puissant secteur agro-alimentaire. Mais l’offensive reste polie. En 2007, apparaissent les « chartes d’engagement volontaire de progrès nutritionnel », qui visent notamment la réduction du contenu en sel, glucides simples, lipides, acides gras saturés des produits transformés. En cinq ans, 34 chartes ont été signées. Mais sur le site dédié du ministère, seuls deux bilans sont disponibles.
« Des efforts sont entrepris du côté des industriels, estime Pierre Weill. J’ai pu constater que les taux de graisses et de sucre avaient diminué dans de nombreux produits transformés. Et le PNNS va à mon avis dans le bon sens, mais sans doute pas assez vite, au regard de l’urgence sanitaire. » Le caractère volontaire des engagements pris par les industriels poserait-il problème ? C’est l’avis du professeur Serge Hercberg, président du PNNS, pour qui « l’absence de régulation publique en matière de composition des aliments est l’un des obstacles qui empêchent la réalisation des progrès significatifs en matière de lutte contre l’obésité ». Laquelle s’avère particulièrement inefficace auprès des populations défavorisées. Il faudrait selon lui une intervention législative, notamment pour la diminution des taux de sucre [3].
« L’exposition du fœtus à certaines substances pourrait avoir un effet sur le développement de certaines maladies à l’âge adulte, et notamment l’obésité », ajoute Jérémie Botton, chercheur en épidémiologie à l’Inserm. Un rapport publié par le réseau environnement santé (RES) en mars 2012 interroge par ailleurs la responsabilité du mercure et des métaux lourds, ingérés via la pollution atmosphérique. Le lien entre l’exposition professionnelle à la chimie de synthèse (qui concerne essentiellement des ouvriers) et l’obésité mériterait lui aussi d’être interrogé. Bref, si les progrès de la recherche laissent entrevoir de nouvelles pistes thérapeutiques, patients et médecins sont souvent démunis, tant les leviers de la maladie sont nombreux et complexes.
« La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids de manière durable, réduire les affections liées à l’obésité, améliorer la qualité de vie, notamment l’estime de soi, les possibilités d’activités physiques, les relations sociales, l’activité sexuelle... », affirme la Haute autorité de santé (HAS) dans ses recommandations de 2009. Effectuée après un protocole qui comprend une visite chez le psychiatre, ce genre d’opération est de plus en plus courant en France. « On est passé de 18 000 interventions par an en 2009 à plus de 36 000 cette année », relève Marie Citrini.
Autre souci : le coût du suivi post-opératoire, qui comprend (entre autres) des visites régulières chez un diététicien, et la prise de compléments alimentaires, souvent ad vitam. L’ablation d’une partie du système digestif complique, voire rend impossible, l’assimilation de certaines vitamines, qu’il faut donc ingérer sous forme de pilules. De très nombreux patients décident de ne pas faire ce suivi. Résultat ? Leur santé se dégrade : ils font des malaises, ils ont des atrophies musculaires et parfois ils reprennent du poids ! Se sentant coupables, et en échec, ils mettent beaucoup de temps à aller voir un médecin... Dans les conditions actuelles, on va au devant de catastrophes sanitaires, prédisent de nombreux médecins et membres d’associations.
Mis à part ces effets secondaires désastreux de la chirurgie bariatrique, « la prise en charge médicale des personnes obèses évolue », tempère Marie Citrini. Grâce au plan obésité, un solide réseau spécialisé a été mis en place, la formation des médecins s’est développée. Le dépistage est mieux organisé, les conditions d’accueil au niveau matériel se sont améliorées. « Ce qui nous manque, c’est une parole politique forte sur le sujet, et un programme éducatif ambitieux, sur l’importance et le plaisir d’une bonne alimentation », se désole Marie Citrini. « Le souci, c’est que le politique a cinq ans pour faire ses preuves alors qu’une bonne éducation récolte ses fruits au bout de 25 ans. » Est-ce pour cela que le sujet suscite peu d’intérêt ?
Nolwenn Weiler
@Nolwennweiler sur Twitter
Photo : CC Emiliano Labrador (Une) / CC Mike Smail
Comment expliquer ces disparités ? « Les plus diplômés sont ceux qui ont l’alimentation la plus saine (avec plus de fruits et légumes, des apports plus élevés en nutriments, des meilleurs indices alimentaires...) parce que ce sont ceux qui s’intéressent le plus aux liens entre nutrition et santé », relevait une étude du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Crédoc). « La fragilité économique ne favorise pas une bonne consommation alimentaire », rappelle de son côté Marie Citrini. « Quand on a 50 euros en poche pour faire les courses, on compense les jouets que l’on ne peut pas acheter par l’achat de boissons sucrées, de frites, de pizzas. Parce que l’on veut faire plaisir à ses enfants et que ces plaisirs là ne coûtent pas très cher. »
« Maladie de civilisation »
Un plaisir qui risque cependant de se transformer en calvaire. « L’obésité est une maladie complexe, avec de nombreuses répercussions sur la santé. Et notamment une série de maladies métaboliques, comme le diabète, les maladies cardiovasculaires et certains cancers (du sein, de l’utérus, du colon, du foie) », précise Karine Clément, professeur des universités-praticien hospitalier, spécialisée en nutrition et maladies métaboliques. Une véritable « maladie de civilisation » : 1,5 milliard de personnes (soit un adulte sur trois) sont obèses ou en surpoids à travers le monde [2].L’obésité entraîne par ailleurs des problèmes au niveau de l’ossature et des articulations. Elle provoque une fatigue chronique et complique la vie quotidienne : nos trains, bus, avions et chaises de restaurants étant rarement « sur mesure » pour ne prendre que quelques exemples. « Être obèse confronte à d’importantes difficultés sociales, ajoute Marie Citrini. Ces personnes sont perçues comme incapables de se discipliner vis-à-vis de leur alimentation ou de leur activité physique. Il est notoirement plus difficile de trouver du travail quand on est obèse. Les employeurs pensent qu’on va tout le temps être arrêté. »
Pour les enfants, la vie n’est pas simple non plus : souvent ostracisés, « ils ont d’importants soucis psychologiques, et souffrent d’une mésestime d’eux-mêmes », souligne Amine Arsan, pédiatre et président du réseau de prévention et prise en charge de l’obésité pédiatrique en Ile-de-France (Repop IdF). Associée à un risque accru de décès prématuré et d’incapacité à l’âge adulte, l’obésité entraîne aussi chez l’enfant des difficultés respiratoires, un risque accru de fracture, une hypertension artérielle, l’apparition des premiers marqueurs de maladie cardiovasculaire et une résistance à l’insuline, souvent annonciatrice de diabète.
Trop d’huile de palme, de maïs et de soja
Premier coupable ? La nourriture industrielle. « Elle est la plus pauvre d’un point de vue nutritionnel, et est en général la moins onéreuse à l’achat pour le consommateur », pointe Pierre Weill, agronome et auteur de « Tous gros demain ? ». Pour lui, la responsabilité du cancer, du diabète et de l’obésité n’est pas seulement individuelle. « Il faut changer sa façon de manger, certes. Mais pas seulement. Il faut aussi se pencher très sérieusement sur la qualité des modes de production », avance-t-il, citant l’effet direct de l’alimentation des animaux d’élevages industriels sur la composition des produits dérivés et donc sur la qualité de ce que nous mangeons.« On a par exemple une profusion d’oméga 6 au détriment des oméga 3, cellules graisseuses qui ont de puissantes fonctions anti-inflammatoires », détaille l’agronome. Toutes les plantes hyper-productives – maïs, soja, palme – que l’on met dans les auges des poules, vaches et cochons sont riches en oméga 6 et pauvres en oméga 3. « Alors que le rapport préconisé pour être en bonne santé, c’est cinq omégas 6 pour un oméga 3, nous sommes en moyenne à quinze pour un. Et la différence est parfois beaucoup plus élevée ! »
Les entreprises s’engagent... lentement
Autres coupables que l’on retrouve à toutes les sauces industrielles, ou presque : les huiles de palme. Elles sont devenues nos premières sources de lipides, ces matières grasses mais néanmoins indispensables à notre alimentation. Elles supplantent même les lipides animaux et autres huiles végétales, alors qu’elles sont extrêmement riches en graisses saturées, que l’on sait très mauvaises pour la santé. Pourquoi un tel succès ? « Ce sont simplement les plus productives et les moins chères du monde : pour produire dix tonnes de graisse, il faut 1,2 hectare de palmes contre six hectares de colza ou de tournesol et huit hectares d’oliviers, illustre Pierre Weill. L’évolution de nos chaines alimentaires a de solides moteurs économiques. »Depuis 2001, le politique tente, via le programme national nutrition santé (PNNS), de faire cohabiter la santé publique avec le puissant secteur agro-alimentaire. Mais l’offensive reste polie. En 2007, apparaissent les « chartes d’engagement volontaire de progrès nutritionnel », qui visent notamment la réduction du contenu en sel, glucides simples, lipides, acides gras saturés des produits transformés. En cinq ans, 34 chartes ont été signées. Mais sur le site dédié du ministère, seuls deux bilans sont disponibles.
Absence de régulation face à l’urgence sanitaire
Celui de Casino met en avant la création d’une gamme de produits pour les enfants, avec des réductions de 20% des quantités de sucre, et de 29% des teneurs en matières grasses. La chaine de supermarchés se félicite par ailleurs des efforts entrepris pour « rendre les rayons de fruits et légumes plus attractifs », et ainsi « faciliter leur achat et leur consommation ». L’autre bilan disponible est celui d’Uncle Ben’s, une marque de Mars Food, qui avait de son côté promis de réduire les quantités de sels saupoudrées dans ses riz et sauces. Dommage que le groupe Mars n’en ait pas profité pour améliorer la qualité nutritionnelle de ses « m&m’s », « snickers »,« twix », et autres merveilles chocolatées bourrées de calories...« Des efforts sont entrepris du côté des industriels, estime Pierre Weill. J’ai pu constater que les taux de graisses et de sucre avaient diminué dans de nombreux produits transformés. Et le PNNS va à mon avis dans le bon sens, mais sans doute pas assez vite, au regard de l’urgence sanitaire. » Le caractère volontaire des engagements pris par les industriels poserait-il problème ? C’est l’avis du professeur Serge Hercberg, président du PNNS, pour qui « l’absence de régulation publique en matière de composition des aliments est l’un des obstacles qui empêchent la réalisation des progrès significatifs en matière de lutte contre l’obésité ». Laquelle s’avère particulièrement inefficace auprès des populations défavorisées. Il faudrait selon lui une intervention législative, notamment pour la diminution des taux de sucre [3].
La pollution, coresponsable du désastre ?
Cela dit, les changements de recettes ne résoudront pas tout. Puisque l’excès d’apports énergétiques et le manque d’activité physique ne suffisent pas à expliquer la prévalence de l’obésité. Des études, de plus en plus nombreuses pointent la responsabilité des perturbateurs endocriniens, tels que le bisphénol A (que l’on retrouve dans de nombreux contenants alimentaires) ou encore les polluants organiques persistants (POP), comme le DDT, qui n’est plus commercialisé mais qui sévit toujours. « On a découvert il y a quelques années que le tissu graisseux n’était pas qu’un organe de stockage, précise Karine Clément. Mais qu’il était en fait hormonal, ce qui fait de lui un interlocuteur privilégié du cerveau. » Et le rend particulièrement sensible aux perturbateurs endocriniens.« L’exposition du fœtus à certaines substances pourrait avoir un effet sur le développement de certaines maladies à l’âge adulte, et notamment l’obésité », ajoute Jérémie Botton, chercheur en épidémiologie à l’Inserm. Un rapport publié par le réseau environnement santé (RES) en mars 2012 interroge par ailleurs la responsabilité du mercure et des métaux lourds, ingérés via la pollution atmosphérique. Le lien entre l’exposition professionnelle à la chimie de synthèse (qui concerne essentiellement des ouvriers) et l’obésité mériterait lui aussi d’être interrogé. Bref, si les progrès de la recherche laissent entrevoir de nouvelles pistes thérapeutiques, patients et médecins sont souvent démunis, tant les leviers de la maladie sont nombreux et complexes.
Pilules et chirurgie anti-obésité
Quelques pilules ont fait une brève apparition sur le marché avant d’être retirées, en raison de leurs effets secondaires catastrophiques. Et de ce côté-ci de l’Atlantique, les laboratoires ont pour le moment mis la pédale douce sur les médicaments anti-obésité, sans doute en partie refroidis par le scandale du médiator. En France, la « méthode » qui progresse, c’est la chirurgie de l’obésité, ou chirurgie bariatrique. Réservée aux formes d’obésité les plus sévères, elle englobe plusieurs types d’opération qui permettent de réduire le volume de nourriture absorbée, en diminuant les capacités digestives : pose d’un anneau gastrique, ablation d’une partie de l’estomac, dérivation du circuit alimentaire.« La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids de manière durable, réduire les affections liées à l’obésité, améliorer la qualité de vie, notamment l’estime de soi, les possibilités d’activités physiques, les relations sociales, l’activité sexuelle... », affirme la Haute autorité de santé (HAS) dans ses recommandations de 2009. Effectuée après un protocole qui comprend une visite chez le psychiatre, ce genre d’opération est de plus en plus courant en France. « On est passé de 18 000 interventions par an en 2009 à plus de 36 000 cette année », relève Marie Citrini.
Triple peine : pauvre, obèse et endetté
Cette forme « ultime » de lutte contre l’obésité est largement sur-représentée parmi les catégories les moins favorisées. Les personnes opérées sont essentiellement des femmes et on compte 37,6% d’employés chez les obèses qui passent sur le billard contre 18,6% chez les obèses non opérés. « Certains s’endettent pour payer leur opération, se désole Marie Citrini. Sachant que les dépassements pratiqués par les chirurgiens, dans le secteur privé essentiellement, mais aussi parfois dans le public (!) peuvent atteindre 2000 euros. »Autre souci : le coût du suivi post-opératoire, qui comprend (entre autres) des visites régulières chez un diététicien, et la prise de compléments alimentaires, souvent ad vitam. L’ablation d’une partie du système digestif complique, voire rend impossible, l’assimilation de certaines vitamines, qu’il faut donc ingérer sous forme de pilules. De très nombreux patients décident de ne pas faire ce suivi. Résultat ? Leur santé se dégrade : ils font des malaises, ils ont des atrophies musculaires et parfois ils reprennent du poids ! Se sentant coupables, et en échec, ils mettent beaucoup de temps à aller voir un médecin... Dans les conditions actuelles, on va au devant de catastrophes sanitaires, prédisent de nombreux médecins et membres d’associations.
Mis à part ces effets secondaires désastreux de la chirurgie bariatrique, « la prise en charge médicale des personnes obèses évolue », tempère Marie Citrini. Grâce au plan obésité, un solide réseau spécialisé a été mis en place, la formation des médecins s’est développée. Le dépistage est mieux organisé, les conditions d’accueil au niveau matériel se sont améliorées. « Ce qui nous manque, c’est une parole politique forte sur le sujet, et un programme éducatif ambitieux, sur l’importance et le plaisir d’une bonne alimentation », se désole Marie Citrini. « Le souci, c’est que le politique a cinq ans pour faire ses preuves alors qu’une bonne éducation récolte ses fruits au bout de 25 ans. » Est-ce pour cela que le sujet suscite peu d’intérêt ?
Nolwenn Weiler
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Photo : CC Emiliano Labrador (Une) / CC Mike Smail
